” WORLD CONGRESS OF BRACHYTHERAPY” I SAN FRANCISCO, 27 – 29 JUNI 2016.
Undertecknad hade förmånen att få deltaga i ovanstående kongress med eget föredrag, ett arbete i samverkan mellan olika specialiteter vid Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm, onkologi, pediatrik, barnurologi, öron – näsa – hals sjukdomar resp. avdelningen för sjukhusfysik. Arbetet redovisades i muntlig form, således såsom ”oral presentation”. Organisationskommittén hade emellertid också utnyttjat modern informationsteknik genom att förmå alla föredragshållare att i förväg skapa en posterliknande presentationsform med detaljerade uppgifter rörande studiens innehåll, tillgänglig för alla kongressdeltagare via en speciell app (utformningen av denna posterliknande presentationsform bifogas i kopia).
Strålbehandling är för de flesta barntumörer en hörnsten i behandlingen, oftast nödvändig för definitiv bot. Ett allvarligt övervägande vid behandlingens utformning är emellertid alltid kunskapen om den joniserande strålningens negativa inverkan på all växande vävnad, oberoende av organsystem. Ibland kan sådan påverkan vara näst intill negligerbar men alltför ofta riskeras biverkningar av en grad och sort som innebär en väsentlig, icke sällan livslång påverkan på livskvaliteten. P.g.a. hänsyn till sådana upplevelser/vetenskapligt framtagna resultat och med beaktande av farmakoterapins viktiga utveckling minskade användningen av strålterapivapnet vid behandling av tumörer hos barn under ett antal år, fr.a. med början av 80-talet. Med en uppföljningsperiod på c:a 10 år fann man dock att resultaten otvetydigt försämrades: minskad kontroll av ett flertal typer av primärtumörer med som följd en minskad bot och överlevnad. Undertecknad hade förmånen att under de år, då behandlingsresultaten med protokoll, som innebar en minskad användning av radioterapin (alternativt minskade stråldoser) deltaga i den tyska/centraleuropeiska arbetsgruppen CWS i egenskap av speciellt intresserad strålonkolog med såväl teknologisk utveckling som strålbiologi såsom stort intresse. CWS gruppen hade som mål att skapa viktiga program för att förbättra boten och livskvaliteten hos barn med s.k. PNET tumörer med i programmet också riktlinjer för rhabdomyosarkom. Analyserna av behandlingsresultaten pekade då bestämt mot försämrade överlevnadsresultat, bedömda såsom i första hand beroende på otillräcklig kontroll av primärtumörerna, där strålterapin antingen uteslutits eller varit föremål för sänkning av stråldos eller förändring av strålvolymens utformning. Under tiden som dessa resultat mognat fram hade den tekniska utvecklingen inom radioterapin – liksom kunskapen om strålbiologins förutsättningar – accelererat. Efter hand kunde man bl.a. visa att s.k. intensitetsmodulerad strålterapi, IMRT, med utomordentligt grundliga, vetenskapliga rötter just vid Karolinska Sjukhuset, kunde åstadkomma dosfördelningar där dosen kunde koncentreras till själva tumören och belastningen på kringliggande, växande normalvävnader kunde minskas.
Vårt aktuella gemensamma arbete på KS grundar sig på en ytterligare ambition att med alla tillgängliga medel och metoder, modern farmakoterapi, modern extern, oftast IMRT baserad strålterapi, inkorporera brachyterapi där så är möjligt i behandlingsregimerna. Orsaken härtill står att finna i brachyterapins ojämförligt överlägsna dosfördelning också jämfört med IMRT baserad extern strålterapi, och ett därmed ytterligare förbättrat sparande av viktiga normalvävnader. Insättande av strålkällorna i/kring tumören har ägt rum i narkos, antingen genom en direkt implantation av applikatorer (ledare) i tumörmassan (exempelvis inom huvud hals området) eller via ett kirurgiskt ingrepp i avsikt att på ett adekvat sätt få tillgång till tumören (exempelvis inom nedre urinvägarna). Båda sätten har fördelen att mycket exakt kunna definiera tumörens utbredning och därför medge att strålningen kan styras just dit. Resultaten beträffande tumörkontroll men också avsaknad av allvarliga biverkningar bedöms såsom synnerligen positiva av de kollegor på barnneurologiska kliniken resp. barnmedicinska kliniken, Astrid Lindgrens Barnsjukhus som följer upp resultaten av behandlingsinsatserna . Förvisso tycker vi på Onkologiska kliniken, Radiumhemmet, som står för idéerna bakom programmet, att resultaten verkar goda (överlevnad/tumörkontroll) men fr.a. är vi glada att denna bedömning med eftertryck betonas av våra samarbetande kollegor på andra kliniker. För barn med rhabdomyosarkom i nedre urinvägarna (v.g.a. resultaten i abstract resp. bifogad poster) anses resultaten så bra att våra barnurologer i landet diskuterar en koncentration av sådana patienter till Stockholm, eftersom Stockholm är enda centrum som står för kompetens i alla behandlingsleden. Efter den aktuella presentationen i San Francisco i slutet av juni månad har redan 4 barn remitterats till oss för att bedömas undgå en mutilerande radikal kirurgi och 3 av dessa barn har redan behandlats i Stockholm. Entusiasmen har hittills varit så stor att den måst ”tyglas”: urvalskriterierna för att behandlingsregimen skall lyckas bygger bl.a. på adekvat svar (”response”) på inledande farmakoterapi resp. en entydig säkerhet i den radiologiska kartläggningen av kvarvarande tumörmassa.
Vid kongressen fanns olika sektioner för olika organsystem representerade, urologi, huvud hals, gynekologi, pediatrik etc. Förutom ”privata möten” med läkare resp. fysiker, som handhar pediatriska tumörsjukdomar-inbjudan att föreläsa över ämnet precisionsradioterapi av pediatriska tumörer” erhölls bl.a. från Melbourne, Australien-bevistades i huvudsak sessioner rörande nyare strålbiologiska data vid olika former av brachyterapi, exempelvis given med olika doshastigheter samt brachyterapi för huvud hals cancer, prostatacancer resp. bröstcancer. Huvud hals cancer diskuterades bl.a. vid ett halvdagsseminarium, där Nancy Lee, kollega från Memorial Sloan Kettering Cancer Center i New York var moderator tillsammans med György Kovacs från Lybeck. Inbjudna 7 föreläsare framförde sina budskap med moderatorerna som kritiker/”discussants” efter varje presentation. De områden, som avhandlades var (1) Brachytherapy of the neck (2) Perioperative brachytherapy (3) Oropharynx cancers (4) Combination of external beam radiotherapy and brachytherapy (5) Technology versus outcome (6) Oral cavity cancers och (7) Salvage treatments. Varje framförande med sitt innehåll hade utmärkt klass med adekvata analyser av för- resp. nackdelar med brachyterapi inom beskrivna områden. Stort fokus låg, liksom vid de flesta möten och kongresser, där brachyterapins möjligheter skärskådas, vid diskussioner kring hur brachyterapin kan ersättas med olika former av extern radioterapi. Sådana diskussioner föres fr.a. med hänsyn till brachyterapins komplexitet och det faktum att lärandet härav strukits ur många länders utbildning i ämnet strålterapi. Allt färre läkare besitter kompetensen och den skicklighet som krävs för att utöva de manuella manövrar som förutsättes för terapiformen. Den stråldosfördelning, som brachyterapin möjliggör med koncentration av stråldosen till tumören (”target”) kan inte uppnås med någon annan strålterapiform. Detta brukar inte förnekas av någon i ämnet strålterapi kunnig läkare eller fysiker. Emellertid är det mycket rimligt att diskutera värdet, i olika situationer, för olika sjukdomspresentationer, av just denna överlägsna dosfördelning. Intressant, inte mins för undertecknad, var att höra denna sessions moderator Nancy Lee prisa brachyterapins fördelar för vissa tumörlokalisationer i ororfarynx, fr.a. i tungbasen men också för viss sjukdom i munhålan. Detta är också en åsikt som omhuldats sedan flera år vid vår egen klinik i Stockholm, om än med klena bevis från den kliniska verkligheten. Denna hennes åsikt representerar en förändring jämfört med tidigare inställning, debatterad med undertecknad men också framförd i vetenskapliga tidskrifter. Det är inte viktigt att ”ha rätt” men det är förvisso alltid stimulerande att få stöd för en åsikt av kloka kollegor med en stor klinisk erfarenhet och tillika en gedigen vetenskaplig bakgrund!
Slutligen: Ett stort tack för bidraget till en resa, som gjort det möjligt att bevaka en världskongress om ett verksamhetsområde, som har stor betydelse för att så komplikationsfritt som möjligt kunna läka ett flertal tumörformer!