ESTRO school, Strålutbildningskurs i hematologiska maligniteter

av Lotta Hansson, 2 - 5 september 2015

Undertecknad har deltagit i ESTRO/ILROG kurs med titeln ”Hematological malignancies” den 3-5 september i London. Kursprogrammet var mycket ambitiöst och täckte över de 3 dagarna ”State of the art” vad gäller strål- och cytostatikabehandling av hög- och lågmaligna lymfom. Kursens föreläsare bestod av medlemmar ur ”the ILROG faculty” under ledning av professor Lena Specht från Rigshospitalet i Köpenhamn. Jag redogör i denna rapport för några lärdommar jag tagit med mig från kursen. Vad gäller strålbehandling finns det mycket att utveckla och förbättra på vår egen enhet. Vid tex Hodgkins sjukdom där strålbehandling av unga patienter ofta är en central del av den kurativt syftande behandlingen – här skulle vi genom ökat samarbete mellan behandlande onkolog, fysiker och radiolog kunna höja precisionen (åstadkomma mer precisa target som bättre överensstämmer med den volym vi avser strålbehandla och därigenom minska dos till omkringliggande organ) och därmed förhoppningsvis ytterligare minska risk för senbiverkningar på ex.vis hjärta och bröstvävnad. Genom att planera den diagnostiska PET-CT undersökningen i ”behandlingsläge” (samma läge som på dosplanerings-CT, med ex.vis ”armarna upp”) skulle prekemo undersökningen som fusioneras med dosplanerings undersökningen överlappa varandra mycket bättre och kvarvarande tumör kunna ritas in med större säkerhet och därmed mindre marginal. Det samma gäller sk DIBH (deep inspire breath hold) teknik, där undersökningen över mediastinum (både före och efter kemoterapi) görs där patienten får lära sig att hålla andan. Detta leder till ett mer långsmalt mediastinum där hjärtat förflyttas nedåt och target kan ritas med mindre risk för att inkludera hjärta och dosen till lungor blir mindre (Aznar et al, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2015). Ovan nämnda är enkla tekniker som dock inte används vid vår klinik idag.

Kursen som hade huvudfokus på strålbehandling innehöll en ritövning som skulle göras innan kursstart. Target skulle riats på en Hodgkinpatient (cytostatikabehandlad) med ovan nämnda tekniker. Samma target ritades sedan om under kursen för att se om det skett någon progress avseende ritteknik allteftersom föreläsningar hållits i ämnet.

En annan lärdom/insikt som kursen förde med sig var att man i övriga Europeiska länder undersöker lymfompatienter (både hög- och lågmalign diagnos) med PET-CT i mycket större utsträckning än vad vi gör i Stockholm. PET-CT används rutinmässigt både vid diagnostik (stadieindelning), responsevaluering och vid recidivutredning. Vi använder PET-CT vid utredning av Hodgkin och DSBCL (diffusa storcelliga B-cells lymfom), utvärdering av Hodgin samt om en färdigbehandlad patient med DSBCL har kvarvarande tumörbulk. I övriga fall används CT. Detta är något där policy för användning bör diskuteras på kliniken. Det finns naturligtvis en kostnadsaspekt i denna fråga där PET-CT är en betydligt dyrare undersökning (ca 3-4 gr dyrare än CT), men där det är viktigt att välja rätt nivå på undersökningsförfarande för bästa möjliga patientomhändertagande.

Dr Joachim Yahalom från Mermorial Sloan-Kettering Cancer Centre i New York föreläste om strålbehandling vid relapserade indolenta lymfom. Här påminndes vi om strålmodaliteten ”Boom-Boom”, en vid lymfom mycket effektiv men underutnyttjad strålbehandlings regim.  Denna regim där endast 2 fraktioner à 2 Gy ges mot aktuellt target upptäcktes av en slump vid Institute Gustave Roussy i Frankrike. En lymfompat. med stor buktumör som var planerad för betydligt fler fraktioner avvek från sjukhuset efter endast 2 givna behandlingar, sammanlagt 4 Gy givet. När patienten kom tillbaka på kontroll betydligt senare visade det sig att buktumören försvunnit och att patienten hade fått mycket god symtomlindring av den lågdoserade strålbehandlingen. Det har gjorts ett antal studier (inkluderande från 11 – 109 patienter) där man givit 2 x 2Gy till relapserade indolenta lymfom. Overall respons rate har i dessa studier legat på 81-94%, med en respons duration på i median 19 månader, dvs mycket bra behandlings svar. Det är av största vikt att denna strålregim får en ökad användning ibland våra patienter då den är enkel, inte orsakar mycket biverkningar, och kostnadseffektiv då det rör sig om 2 behandlingar att jämföra med 12-15 fraktioner à 2 Gy som annars är standard vid lågmaligna lymfom.

Avslutningsvis är den sammantagna bedömningen att kursen höll mycket hög kvalitet, med inbjudna föreläsare från hela världen, där många är ledande inom de områden de presenterade. Detta är första gången denna kurs hålls och det som skulle kunna förbättras till nästa kurs som kommer att äga rum i Wien nästa år, är att öka inslaget av interaktiva övningar för att rita target. Jag och min kollega Mariza Palma som också deltog i kursen kommer att ordna en Workshop vid Hematologiskt Centrum i februari för at förmedla till kollegor vad vi lärt oss på kursen. Fysiker från strålbehandlingsavdelningen kommer också vara inbjudna för att diskutera hur vi ska kunna förbättra behandlingsupplägg av ffa Hodgin patienter som planeras för strålbehandling (se ovan).