Varje år anordnar ASCO ”American Society for Clinical Oncology” ett stort möte i Chicago, Illinois som samlar över 30 000 forskare och kliniker inom onkologi för att diskutera de senaste rönen inom fältet. Det pågår ett stort antal föreläsningar, seminarier och presentationer parallellt vilket gör det omöjligt att täcka samtliga områden. Jag valde att fokusera på global onkologi och kolorektal cancer samt deltog i en muntlig session samt posterpresentation under rubriken ”cancerprevention, -ärftlighet, -genetik och -epidemiologi”. Jag vill tacka Radiumhemmets forskningsfonder för möjligheten att åka till Chicago och delta i detta lärorika och inspirerande möte.
Cancer orsakar betydande morbiditet och mortalitet i så kallade ”lågresursländer”. Tillgången till cancerdiagnostik och -behandling i dessa länder är i högsta grad otillräcklig. Tvärtemot vad många tror är prognosen för cancerbördan relativt stabil i vår del av världen medan både incidens (nya fall) och -mortalitet (död till följd av cancer) gått om och ökar snabbt i låg- och medelinkomst-länder (Alemani et al, Lancet 2015). Svårigheter med att implementera nya, evidensbaserade strategier i länder med begränsade resurser diskuterades och man presenterade arbetet bakom NCCN’s (The National Comprehensive Cancer Network) resurs-stratifierade riktlinjer för onkologisk behandling. Dessa är tänkta att fungera som ett verktyg för vårdgivare för att kunna erbjuda bästa möjliga cancervård utifrån tillgängliga resurser. Man definierar tillgängliga resurser som ”basic” (basala), ”core” (kärn) och ”enhanced” (utökade) där de högre nivåerna bygger på och lägger till förändringar till de tidigare. Flera praktiska exempel (kurativ behandling av bröstcancer, cervixcancerprevention och palliativ behandling av kolorektal cancer) diskuterades, vilket gav perspektiv på svensk sjukvård. UICC’s (Union for International Cancer Control) rekommendationer kring strålbehandling: GTFRCC (Global Task Force For on Radiotherapy for Cancer Control), samt en kostnads-/nytto-analys av radioterapi i låg- och medelinkomstländer (Atun et al, Lancet Oncology 2015) presenterades. Strålbehandling är en hörnsten i både kurativ och palliativ behandling av många maligniteter. Särskilt i låg- och medelinkomstländer där patienter oftare diagnosticeras i senare sjukdomsstadier. Trots detta saknar många länder i framför allt Afrika helt tillgång till radioterapi och i andra låg- och medelinkomstländer går det >2-5 miljoner människor per strålkanon (att jämföra med <500 000 i Sverige, EU och Nordamerika). En global utbyggnad av radioterapin till år 2035 skulle inte bara ge 2,5 miljoner patienter lokal cancerkontroll, spara 1 miljoner liv per år, utan även vara ekonomiskt lönsamt tack vare minskad arbetsfrånvaro till följd av för tidig död i cancer och ökad förväntad livslängd. Dagen avslutades med en genomgång av vad och hur WHO (World Health Organisation), IARC (International Agency for Research on Cancer) och IAEA (International Atomic Energy Agency) arbetar med cancerkontroll globalt.
Vi var flera som med spänning väntat på resultatet av det så kallade ”IDEA (International Duration Evaluation of Adjuvant chemotherapy)-samarbetet” (Abstract #LBA1, Shi et al) som presenterades på ”Plenary Session” söndag 4 juni. IDEA är en poolad analys av sex fas III-studier med över 12 000 patienter från sammanlagt 12 länder, med syfte att studera sjukdomsfri överlevnad efter 3 respektive 6 månaders adjuvant, Oxaliplatin-baserad cytostatikabehandling vid stadium III koloncancer. Oxaliplatin är associerat med en dosberoende risk för neurotoxicitet. Tre månaders behandling skulle innebära stora besparingar för både patienter och vårdgivare. Den sjukdomsfria överlevnaden efter tre år var dessvärre lägre bland de som fick tre månaders behandling, HR 1,07; 95% CI 1,00-1,15 (gränsen för ”non-inferiority” var satt till 1,12 för det övre konfidensintervallet). På subgruppsnivå verkar de två regimerna vara likvärdiga för patienter med ”lågrisk-tumörer ” (T1-3, N1) samt för de som behandlas med Oxaliplatin i kombination med Capecitabin. Biverkningarna, framförallt neuro-toxiciteten, var lägre (p<0,0001) bland de som fick tre månaders behandling.
Jakten på prognostiska faktorer, framför allt som ett verktyg för att styra behandlingsval vid kolorektal cancer, fortsätter. På senare år har primärtumörens lokalisation i tjocktarmen har uppmärksammats. Alaan et al (Abstract #3503) visade att högersidiga tumörer har sämre prognos än vänstersidiga med en median-överlevnad på 19,6 vs 32,9 månader (p<0,0001). Skillnaden var signifikant även efter justering för ålder, kön, metastasering, CMS (consensus molecular subtypes), MSI (mikrosatelit-instabilitet) och BRAF-mutationsstatus. Högersidiga tumörer hade en högre andel extrahepatiska metastaser och annorlunda fördelning av BRAF/KRAS, MSI. Innocenti et al (Abstrakt #3504) visade att BRAF-mutationer verkar vara stark negativ prognostisk faktor (HR 1,92; 95% CI 1,34-2,75) vid metastaserad koloncancer, även när man tar hänsyn till ”sida”. BRAF-muterade patienter svarade bättre på bevazicumab jämfört med cetuximab i den palliativa situationen. MSI-status påverkar inte totalöverlevnad, däremot verkar även de med MSI-high svara bättre på bevazicumab än cetuximab.
Det finns ett stort behov av nya palliativa behandlingar vid kolorektal cancer, särskilt för de med BRAF-muterade tumörer. Kopetz et el (Abstrakt #3505) presenterade en studie där vemurafenib testades som tillägg till Cetuximab-Irinotekan i andra/tredje linjen vid BRAF-muterad, RAS-vildtyp metastaserad kolorektal cancer. Man såg högre sjukdomskontroll (67 vs 22%) i experimentarmen och även en förbättrad sjukdomsfri överlevnad (HR 0,42; 95% CI 0,26-0,66). Detta dock till priset av mera biverkningar (anemi, neutropeni och illamående). Man såg ingen signifikant skillnad i totalöverlevnad vilket skulle kunna förklaras av crossover från standard- till experimentarmen vid progress. Höga plasmanivåer av 25-hydroxyvitamin D verkar vara associerat med högre överlevnad i kolorektal cancer. I SUNSHINE-studien (Abstrakt#3506, Ng et al) lottades 139 patienter till hög- alternativt lågdos vitamin D-tillskott som tillägg till första linjens behandling (FOLFOX + bevazicumab) vid metaserad kolorektal cancer. Högdos-gruppen hade mindre diarré och framför allt en bättre sjukdomsfri överlevnad (HR 0,66: 95% CI 0,45-0,99). Detta bör dock bekräftas i större, fas III-studier.
En studie kring nötintag och sjukdomsfri överlevnad i koloncancer (Abstrakt#3517, Fadelu et al) rönte mycket uppmärksamhet på mötet. Västerländsk livsstil och metabolt syndrom verkar vara associerat med en förhöjd risk för återfall och död i koloncancer. Nötintag har visats skydda mot metabolt syndrom. Detta var en sub-analys av drygt 800 patienter med stadium III koloncancer i en adjuvant cytostatika-studie (CALGB 89803, Alliance). De som rapporterade högst nötintag hade en signifikant minskad risk för återfall (HR 0,58; 95% CI 0,37-0,92) och högre totalöverlevnad (HR 0,43; 95% CI 0,25-0,74). Ett berömvärt arbete, där man på ett kreativt sätt utnyttjade befintliga data för att studera en hittills icke-undersökt, men viktig fråga!